Spondilolisteza reprezinta deplasarea anterioara sau posterioara a unei vertebre sau ansamblu de vertebre in relatie cu vertebra subjacenta. Este recunoscutaca o deformare vizibila lombo-sacrata caracterizata prin alunecare vertebrala si fractura/pseudo-artroza pars interarticularis.
Spondilolisteza poate fi insotita de “liza” istmului vertebral (pars interarticularis). Cel mai frecvent apare la nivelul jonctiunii lombo-sacrate, dar se poate intalni si la nivele mai inalte ale coloanei vertebrale.
Cauzele pot fi: congenitala sau displazica, istmica, degenerative, traumatica, saupatologica (tumorala). Cea mai frecvent intalnita in practica uzuala este cea degenerativa, care va fi abordata in articolul nostru.
Patologia degenerativa a coloanei si implicit spondilolisteza sunt secundare ortostatismului, nefiind identificata pana acum la nou-nascut sau la speciile patrupede. Incidenta pe sexe evidentiaza o prevalenta mai mare la femei (3:1), cu o frecventa crescuta intre decadele cinci-opt.
Coloana lombara nferioara, si indeosebi jonctiunea lombo-sacrata, reprezinta un punct slab al axului vertebral. O coloana vertebrala sanatoasa este capabila sa absoarba şocurile mecanice, fortele de torsiune sic ompresiune aplicate prin colaborarea tuturor elementelor componente: corpi vertebrali, discuri intervertebrale, articulatii posterioare, sistem ligamentar si muscular. Coloana lombara fiind supusa la o incarcare mecanica maxima, o face mai susceptibila in dezvoltarea bolilor degenerative.
Etiologia spondilolistezei este multifactoriala, dar in principiu orice factor care determina perturbarea stabilitatii segmentului respectiv poate duce la aparitia spondilolistezei. Alunecarea se poate produce anterior (anterolisteza) sau posterior (retrolisteza).
Din punct de vedere clinic, spondilolisteza prezinta manifestari variate. Unii pacienti ramana simptomatici chiar cand exista grade mari de instabilitate, dar in majoritatea cazurilor exista un istoric de “disconfort”. Gravitatea simptomelo rvariaza de la dureri minore/ocazionale, pana la dureri cornice, cu caracter mecanic, peste care se suprapun episoade acute de durere, in general durerea este ameliorata de pozitia culcat. Radiculopatiauni/bilaterala si claudicatia radiculara sunt simptome de acompaniament in unele cazuri. Manifestarea clinica depinde de tipul de spondilolisteza si varsta pacientului. Simptomatologia radiculara este data de stenoza survenita ca urmare a alunecarii vertebrale sau de iritatia provocata de cicatrizarea tesutului fibro-cartilaginos al defectului de pars articularis. Hernia de disc aparea rareori la nivelul spondilolistezei, cel mai frecvent situandu-se la nivelul de deasupra acesteia.
Examenul clinic in majoritatea cazurilor nu evidentiaza modificari patologice, rar evidentiindu-se semne radiculare iritative.
Evaluarea imagistica a unui pacient cu suspiciune aclinica de instabilitate vertebrala cuprinde o serie de investigatii statice si dinamice.
Radiografia: efectuata in ortostatism, expunere antero-posterioara, latero-laterala si oblica (pentru evidentierea spondilololizei), precum si evaluarile in dinamica (latero-lateral cu flexie si extensie) pentru evidentierea gradului de spondilolisteza.
Clasificarea Meyerding a gradelor de spondilolisteza (procent din corpul vertebral superior deplasat fata de corpul inferior):
- Grad 1: 1-25%
- Grad 2: 26-50%
- Grad 3: 51-75%
- Grad 4: peste 76%
- Grad 5: 100% (spondiloptoza)
Tomografia computerizata (CT): este indicate pacientilor cu contraindicatie pentru investigatia RMN, punand mai bine in evidenta structurile osoase. Poate fi combinata cu injectarea de contrast intratecal (MieloCT).
Rezonanta magnetica nucleara (RMN): examinarea de electie in evaluarea structurilor neurale, ligamentare si discale.
Este esentiala corelarea simptomatologiei cu modificarile radiologice, deoarece lipsa simptomelor, chiar si cazul prezentei modificarilor radiologice ne obliga la urmarirea clinica a pacientului si nu la sanctionarea chirurgicala a cazului.
Unele cazuri de spondilolisteza pot fi tratate conservator, cu explicarea riscurilor la care se expune pacientul in lipsa sanctiunii chirurgicale si urmarirea periodica a cazului. Kinetoterapie, schimbarea stilului de viata (sedentarism) si uneori imobilizarea in corset lombar pot ameliora simptomatologia. Activitatile recreative nu trebuie interzie in cazurile in care spondilolisteza nu depaseste gradul 1, dar in celelalte cazuri sporturile de “contact” si activitatile solicitante pentru coloana trebuie evitate.
Indicatia operatorie:
- Simptome progresive si incapacitante
- Deficite neurologice progressive
- Alunecare “semnificativa” (>50%)
- Modificare postural sau de mers semnificativa
- Progresia alunecarii pe investigatiil eradiologice
Scopul interventiei chirurgicale: disparitia durerii, ameliorarea/disparitia deficitului neurologic si ameliorarea calitatii vietii pacientului. Exista numeroase tipuri de interventii chirurgicale care se adreseaza acestei patologii, cea mai potrivita cazului fiind aleasa in functie de localizarea, semnele si simptomele neurologice, activitatea lucrativă, activitatea recreativa a pacientului, situatia socio-economica. Toate procedurile chirurgicale necesita asocierea unei recuperari postoperatorii importante, reconditionarea musculara si kinetoterapia fac parte din terapia de reeducare pe termen lung.
- DECOMPRESIUNEA:
Indicata in prezenta simptomelor sindromului de coada de cal si mai putin in simptomatologia radiculara. Ocazional, decompresiunea radiculara poate fi indicate pacientilor tineri cu simptomatologie strict radiculara, fara semne si simptome de instabilitate, cu precizarea existentei riscului de destabilizare p etermen lung.
- REPARAREA PARS-ULUI
Indicatie extrem de limitata, se efectueaza prin plasarea unui surub direct prin lamina vertebrala, trecand prin pars, pana la nivelul pediculului.
- FUZIUNEA IN SITU
Procedurile de fuziune sunt efectuate singure sau impreuna cu decompresiunea. Sunt necesare in cazurile in care instabilitatea este diagnosticata sau prevazuta. Trebuie luate in considerare mai ales la pacientul tanar, fiind folosite pentru a grabi artrodeza sau pentru a reduce gradul de alunecare vertebrala. Faciliteaza mobilizarea precoce a pacientilor si ar trebui utilizata in toate cazurile in care gradul de alunecare depaseste 50%.
FUZIUNEA POSTEROLATERALA (PLF): fuziune bilaterala la nivelul proceselor transverse. Este mai putin invaziva, dar corectarea deformitatii sau a alunecarii estegreu de mentinut. Pacientul este imobilizat progresiv cu corset la aproximativ o saptamana de la efectuarea interventiei.
FUZIUNEA INTERSOMATICA :procedeele de fuziune intersomatica prezinta numeoroase avantaje mecanice si biologice imediate fata de PLF. Cele mai frecvente tipuri sunt PLIF (posterior lumbar interbody fusion/fuziune lombara posterioara intersomatica) si TLIF (transforaminal interbody fusion/fuziune intersimatica transforaminala). Interventia de decompresiune este insotita de discectomie si interpozitia la nivelul cavitatii discale a unei proteze polimerice umpluta cu osautlog. In functie de interventie se poate efectua si rezectia proceselor articulare, in mod ideal ele fiind insotite de stabilizare posterioara cu suruburi transpediculare.
Un alt procedeu de fuziune intervertebrala este ALIF (anterior lumbar interbody fusion/ fuziune lombara intersomatica anterioara) care necesita un abord transabdominal retroperitoneal sau transperitoneal. Este preferata in cazurile in care alunecarea depaseste 90%, avand avantajul de a prezerva musculatura spatelui si a structurilor ligamentare posterioare.
INSTRUMENTAREA TRANSPEDICULARA: ofera o fixare rigida a segmentului, se efectueaza prin abord posterior si se recomanda cand exista instabilitate sau cand decompresiunea structurilor neurale este larga. Poate fi efectuata si unilateral.
FUZIUNEA CIRCUMFERENTIALA (360 GRADE): trebuie luata in considerare cand exista dificultati in obtinerea fuziunii la nivel lombosacrat, pe mai multe nivele, in cazul in care nu s-a obtinut fuziunea prin altă procedura sau la pacientii imuno-compromisi.
Complicatiileposibile care pot saapara in urmauneiastfel de procedurisunt: rupereamaterialului de osteosinteza, leziunineurovasculare, fracturadiverselor structure vertebrale, lipsafuziunii (pseudartroza), ileus paralitic, persistentadurerii.
Studiile au demonstrat ca evolutia dupa efectuarea unei astfel de interventii este in general buna si net superioara procedurilor nechirurgicale in cazul prezentei instabilitatii. Nu a fost dovedita inca superioritatea unei tehnici de fuziune fata de celelalte. Statusul preoperator al pacientului este factorul de predictie major in evolutia cazului dupa interventia de fuziune lombara. Sexul masculin si constitutia atletica au un impact semnificativ asupra evolutiei favorabile.
Dr. Sofia Nistor, - medic specialist neurochirurg,
- RMN Diagnostica Brasov
Dr. Sofia Nistor,